日前，江蘇省徐州市賈汪區人民政府發布了《徐州市龍山水泥有限公司”11.18“高支模坍塌事故》調查結果。其結果發現涉及多項違規。
徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴建項目二期工程未批先建 ，未取得建設工程施工許可擅自施工，被責令停止，依然繼續施工，導致1死5傷的慘劇。事故調查報告全文如下：
2019年11月18日16時50分左右，江蘇展通建設有限公司承建的徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴建項目二期工程，在澆筑+31.5米標高層梁、板混凝土時，發生中心區樓面模板支撐系統坍塌事故，造成1人死亡，5人受傷，直接經濟損失約500萬元人民幣。
根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規，經區政府批準，2019年11月19日，成立了由區應急管理局局長徐士吉任組長，副局長趙毅任副組長，區應急管理局、區住房和城鄉建設局、區市場監管局、區監察委、區公安分局、區總工會等有關部門同志參加的徐州市龍山水泥有限公司“11.18”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請3名技術專家，全面開展事故調查工作。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，對事故現場進行了認真詳細的勘驗，調閱了事故單位的安全資料與文件，對相關人員進行了詢問。事故調查組現已查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員處理建議以及事故防范措施。現將事故調查情況報告如下：
一、事故地點、相關單位和死亡人員概況
(一)事故地點
徐州市賈汪區江莊鎮黃山村北，徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴建項目施工工地。
(二)事故單位概況
1、徐州市龍山水泥有限公司，該公司于2013年11月28日在徐州市賈汪區市場監督管理局注冊成立，法定代表人：李善福。統一社會信用代碼：913203051366762539。住所：徐州市賈汪區江莊，注冊資本：15000萬元整。經營范圍：水泥、水泥制品、水泥熟料生產、銷售余熱發電;水泥窖協同處置污染土壤;建材銷售;環保技術研發、技術咨詢、技術服務。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)
2、江蘇展通建設有限公司，該公司于2010年03月23日在徐州市賈汪區市場監督管理局注冊成立，法定代表人：朱星陽。統一社會信用代碼：91320322552490677R。住所：江蘇徐州工業園區超越路北側，注冊資本：10600萬元整。經營范圍：房屋工程建設施工;水利和港口工程建設施工;鐵路、道路和橋梁工程建設施工;架線和管道工程建設施工;消防工程施工;機電設備安裝施工;市政工程施工;鋼結構工程施工;建筑裝飾、工礦企業電力系統及其他電力系統安裝施工;礦山工程施工;地面、井筒、巷道及鉆探、復合地基加固、破管射孔、房屋糾偏工程設計、施工;工程準備;建筑工程機械與設備租賃;防腐保溫工程服務;土石方工程服務;園林景觀綠化綜合工程施工;園林古建筑工程施工;園林綠化養護工程施工;建筑勞務分包;建材銷售。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)建筑企業資質證書編號：D232034173，有效期至2020年12月14日。資質類別及等級：建筑工程施工總承包貳級、建筑裝飾裝修工程專業承包貳級、消防設施工程專業承包貳級、防水防腐保溫工程專業承包貳級。安全生產許可證編號：蘇JZ安許證字[2011]032001，有效期:2017年01月26日至2020年01月25日。
3、徐州市華升建筑工程監理有限公司，該公司于2000年05月30日在徐州市工商行政管理局注冊成立，法定代表人：孫廣。統一社會信用代碼：913203007206248072。住所：徐州市泉山區舜淮府第辦公樓1—411、410，注冊資本：300萬元整。經營范圍：建筑工程監理、工程技術咨詢服務、工程造價咨詢、工程招標代理(憑資質證經營)、工程項目管理。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。業務范圍：房屋建筑工程監理甲級。
4、合肥水泥設計研究院有限公司，該公司于1990年04月14日在安徽省市場監督管理局注冊成立，法定代表人：朱兵。統一社會信用代碼：91340000148941616G(1-3)。住所：安徽省合肥市包河區望江東路60號，注冊資本：782521000元整。經營范圍：建材行業工程設計(甲級)，工程咨詢(甲級)工程造價咨詢(乙級)，環境污染防治專項工程設計(甲級)環境工程專項承包(貳級)，工程監理;建材及建材裝備的生產、銷售，水泥技術服務，經營本院的技術、產品出口和原輔材料、機械設備、儀器儀表、零配件進口，承包境外建材行業工程和境內國際招標工程;承包上述境外工程的勘測、咨詢、設計和監理項目;上述境外工程所需的設備、材料出口;房屋租賃。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)業務范圍：房屋建筑工程監理甲級。
(三)傷亡人員情況
(1)死亡人員
姓名：王傳凱。性別：男。年齡：47歲。住址：棗莊市薛城區周營鎮。工種：混凝土澆筑工。工作單位：厲業奎施工隊伍。身份證號：370403197205294919。
(2)受傷人員：
1、姓名：郭鳳云。性別：女。年齡：38歲。住址：棗莊市嶧城區陰平鎮。工種：小工。工作單位：厲業奎施工隊伍。身份證號：37040419810316222X。
傷情：肺挫傷
2、姓名：王守為。性別：男。年齡：44歲。住址：棗莊市薛城區周營鎮。工種：混凝土澆筑工。工作單位：厲業奎施工隊伍。身份證號：370403197508084919。
傷情：多處挫傷
3、姓名：劉進學。性別：男。年齡：54歲。住址：濟寧市微山縣韓莊鎮后王村。工種：混凝土澆筑工。工作單位：厲業奎施工隊伍。身份證號：370826196504250053。
傷情：頭面外傷
4、姓名：高修見。性別：男。年齡：66歲。住址：徐州市銅山區利國鎮馬元村。工種：混凝土澆筑工。工作單位：厲業奎施工隊伍。身份證號：320323195304085815。
傷情：眶內壁骨折
5、姓名：王慶東。性別：男。年齡：60歲。住址：徐州市銅山區利國鎮馬元村。工種：混凝土澆筑工。工作單位：厲業奎施工隊伍。身份證號：320323195912305818。
傷情：腰椎骨折
二、事故經過及救援情況
(一)事故經過
2019年11月18日上午7時30分左右，項目實際承建人厲業奎組織人員開始在徐州市龍山水泥有限公司二期工程水泥粉磨站擴建項目施工，澆筑+31.5米標高層梁、板混凝土。澆筑順序自東向西依次澆筑框梁和板，一臺汽車泵輸送混凝土，兩臺震動棒振搗。下午16時50分左右，該區域混凝土澆筑基本完成，但混凝土運送罐車內還剩余約3.5方混凝土。于是現場技術員仲會通向厲業奎打電話詢問如何處理剩余混凝土，厲業奎安排找地方處理掉，在將剩余約3.5方混凝土平攤在中部板面上時，中部主框梁下架體突然發生坍塌，隨即整層模板支架快速向中部整體坍塌(坍塌面積約400平方)。事故當場造成1人被掩埋，5人受傷。
(二)救援情況
事故發生后，區領導趕赴事故現場指導救援工作，要求全力以赴做好事故救援和處置工作，搜尋掩埋人員，全力以赴救治受傷人員，并啟動安全生產事故救援應急響應，成立了現場事故應急救援領導小組，下設現場搶險救援、醫療救護、綜合協調、善后處置、社會穩定、輿情發布等6個工作組。賈汪區應急管理局、消防大隊等相關應急部門協調聯動，動員藍天救援隊等社會救援力量，調集人員和救援設備立即趕赴現場參加救援。經過奮力救援，現場救出5名被困人員，立即被送至醫院進行救治。為加快搜救掩埋人員，市應急管理局、住建局、消防支隊組織建筑、安全、救援等方面專家現場指導救援工作。救援人員動用專業技偵、紅外線搜索等手段開展掩埋人員定位。由于事故現場作業面狹小，現場情況較為復雜，直至11月20日23時30分發現掩埋人員確切位置。11月21日上午10時左右，救出掩埋人員，經醫生現場確認死亡。同時，賈汪區政府在官網上及時向社會公布事故傷亡和應急救援情況，及時公布事件處置及進展情況。
目前，經醫院全力救治，5名傷者全部出院，1名死者的善后事宜已處理結束。
三、事故現場查勘情況
事故發生后，事故調查組聘請3名專家，對事故現場進行查勘。
(一)事發工程位于徐州市賈汪區江莊鎮黃山村北，徐州市龍山水泥有限公司院內西北角的多層粉磨車間。該工程東西方向共五個開間，東、西部已施工至三層，中部二個開間已施工至二層。
(二)該項目為多層工業建筑，一層設計層高14.0m，中部二層層高17.5m，兩側設計三~四層，層高8.0~12.0m不等，軸線跨度14.0m，開間依次12.0m、11.0m、11.5m、8.5m、11.0m。單層面積769.6㎡。框架結構，主要框架梁550x1600、450x1300等，現澆板厚150mm(局部200mm)。
(三)現場模板及支架系統中部整體坍塌在標高+14.0m的樓面上。樓面堆積大量混凝土、模板及支撐鋼管等坍塌物料，其中中部③軸主框架梁(設計截面尺寸550x1600)從框架柱上拔出，甩落在樓面上，該梁北端向東偏離軸線約2.83m，塌落高度17.5m。兩側模板支架向中部彎曲，成漏斗狀破壞。
(四)經對現場未完全破壞的模板架體觀察、實測，現場采用滿堂鋼管扣件式模板支撐體系;鋼管立桿的縱橫間距0.9m~1.2m、水平桿步距約1.8m~1.9m不等;④軸主框架梁的梁下另增加了一根立桿，未發現設置剪刀撐、連墻件及局部加強構造措施。
四、相關事項調查情況
(一)合同簽訂情況
1、2019年05月，徐州市龍山水泥有限公司與江蘇展通建設有限公司簽訂了《建設工程施工合同》，雙方就徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴建項目工程施工事項協商一致。項目開工日期2019年5月18日。合同價款壹仟貳佰萬元整。合同中未明確項目經理及監理單位委派的工程師。
2、2019年5月28日，徐州市龍山水泥有限公司與徐州市華升建筑工程監理公司簽訂了《建設工程監理合同》。監理期限2019年6月1日至2019年12月30日。合同價款壹拾貳萬元整。合同中未明確總監理工程師。
(二)徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴建項目情況
2018年12月18日，該項目在徐州市賈汪區發展改革與經濟信息化委員會備案，備案證號：賈發改經信備[2018]375號，項目總投資15000萬元。項目建設規模為年產高標號水泥100萬噸。
(三)江蘇展通建設有限公司違法允許個人使用本企業建筑資質的調查情況
徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴建項目二期工程未進行公開招標，厲業奎在得知該項目的消息后，直接找到徐州市龍山水泥有限公司，以江蘇展通建設有限公司的名義進行商談。商談好相關事項后，江蘇展通建設有限公司法人朱星陽在施工合同上簽字并蓋章。之后，厲業奎拿著準備好的施工合同找到該項目領導小組辦公室主任邱家桂及項目現場負責人邱家桂，在施工合同上簽字并蓋章。合同簽訂后，江蘇展通建設有限公司將施工項目交由不具備建筑從業資質的厲業奎負責，未委派項目經理等施工管理人員到項目現場施工管理。
(四)徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴建項目二期工程安全管理存在漏洞的調查情況
1、相關部門監管情況。2019年6月4日，賈汪區住房和城鄉建設監察大隊對徐州市龍山水泥有限公司粉磨站擴建項目進行檢查，因該項目未取得建設工程施工許可擅自施工，依據《中華人民共和國建筑法》第七條、《建筑工程施工許可管理辦法》第三條之規定，下達了停工(核查)通知書(賈住建停字〔2019〕第028號)，責令徐州市龍山水泥有限公司粉磨站擴建項目立即停止施工，但是徐州市龍山水泥有限公司未按照指令要求立即停止該項目施工，賈汪區住房和城鄉建設局也未采取有效措施制止該項目施工，直至事故發生。
2、徐州市龍山水泥有限公司安全管理情況。徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴建項目二期工程未批先建，未辦理建設施工許可等手續，開工建設;在總監理工程師未到位的情況下，開工建設。同時，也沒有下達開工令。
3、徐州市華升建筑工程監理公司監理情況。徐州市華升建筑工程監理公司外聘監理人員張光遠與徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴建施工項目現場負責人邱家桂洽談監理合同后，經徐州市華升建筑工程監理公司法定代表人、總經理孫廣同意并簽字蓋章，同時安排張光遠進一步協調監理費用，但未明確委托張光遠負責該項目監理。2019年6月份，項目開工后，邱家桂通知張光遠進廠，張光遠指派外單位監理人員馬安付對該項目實施監理。該項目開工后，監理公司違反合同約定，未按監理合同約定派駐項目監理機構和人員;未編制監理實施細則，未對危大工程施工實施專項巡視檢查;
(五)相關部門。對徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴建項目“未批先建”違法行為監督檢查及監管不力。
五、事故原因和性質
(一)直接原因
未按國家標準進行高大模板工程施工，高大模板及支撐體系承載力、穩定性不達標，局部堆積超載，致模板支撐系統局部失穩破壞連帶整體坍塌，是事故發生的直接原因。
(二)間接原因
1、江蘇展通建設有限公司安全生產主體責任不落實，安全生產責任制和安全管理規章制度落實不到位。未委派項目經理等施工管理人員到項目現場施工管理。準許與本公司無任何關系、不具備相關建筑行業資質的厲業奎違規掛靠承攬工程。
2、徐州市龍山水泥有限公司在未辦理建設施工許可等相關手續，未按照停工(核查)通知書(賈住建停字〔2019〕第028號)要求停工，擅自開工建設;將工程發包給不具備相關建筑行業資質的厲業奎個人，默認厲業奎掛靠江蘇展通建設有限公司并與其簽訂承包合同和安全生產協議，且邊設計邊建設。安全生產主體職責不落實，對施工、監理單位管理不力。監理委托合同簽訂不規范，未明確總監理工程師，且監理范圍界定不清。
3、 徐州市華升建筑工程監理公司未按監理合同約定派駐項目監理機構和人員，未依照有關法律、法規、技術標準、設計文件實施監理。工程開工至事故發生前，未委派本單位監理工程師到崗履職。
4、當地政府及相關職能部門，對項目違規建設監督檢查及監管不力。
(三)事故性質
經調查認定，徐州市龍山水泥有限公司“11.18”高支模坍塌事故是一起一般生產安全責任事故。
六、事故責任的認定及責任者處理建議
(一)江蘇展通建設有限公司(2人)
1、厲業奎，徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴建項目實際施工負責人，法律觀念、安全意識極其淡薄，不具備建筑施工相關資質;未組織編制施工組織設計和超過一定規模的“危大工程”專項施工方案并組織專家論證;未組織進場施工人員安全教育培訓、安全技術交底等，違章指揮，對事故發生負有直接責任，建議移交司法機關依法追究其刑事責任。
2、朱星陽，江蘇展通建設有限公司法定代表人、主要負責人，作為公司安全生產第一責任人，履行安全生產領導職責不到位，安全生產責任制和安全管理規章制度落實不到位。未委派項目經理等任何施工管理人員到事故發生項目進行施工管理;容許與本公司無任何關系的個人掛靠、以本企業的名義承攬工程，對事故發生負有領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定，建議對其處上一年年收入百分之三十的罰款。
(二)徐州市龍山水泥有限公司(2人)
3、李善福，徐州市龍山水泥有限公司法定代表人、主要負責人，作為企業安全生產第一責任人，對施工、監理單位管理不力，履行安全生產領導職責不力，對事故發生負有領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定，建議對其處上一年年收入百分之三十的罰款。
4、邱家桂，徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴建施工項目現場負責人，未審核厲業奎的執業資格，默認其掛靠施工企業承攬工程施工;未審核張光遠的執業資格，默認其掛靠監理企業承攬工程監理，未對承包單位的安全生產統一協調、管理，對事故發生負有一定責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款之規定，建議對其處一萬元人民幣的行政處罰;建議徐州市龍山水泥有限公司給予開除處分。
(三)徐州市華升建筑工程監理有限公司(2人)
5、孫廣，徐州市華升建筑工程監理有限公司總經理、法定代表人，未履行安全監理職責，在該項目中沒有委派總監理工程師等監理人員，對事故發生負有一定責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議對其處一萬元人民幣的行政處罰。
6、張光遠，徐州市華升建筑工程監理有限公司外聘人員。未經監理公司明確委派負責該項目監理，指派外單位的馬安付對事發項目的實施監理;沒有編制監理規劃、專項實施細則;未依照有關法律、法規、技術標準、設計文件實施監理，對事故發生負有一定責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議對其處一萬元人民幣的行政處罰。
(四)相關職能部門
區住房和城鄉建設局(2人)
7、區住房和城鄉建設局二級主任科員時振亮，負責城建計劃安排、城建工程建設、工程管理、行政執法等工作。對徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴建施工項目履職不力，對事故發生負有一定責任，建議給予誡勉談話。
8、區住房和城鄉建設局監察大隊大隊長馮雷，負責安全生產監督管理違法案件的立案查處。對徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴建施工項目監督監管不到位，對事故發生負有一定責任，建議給予黨內警告處分。
江莊鎮(2人)
9、江莊鎮人民政府副鎮長邵峰，對徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴建施工項目履職不力，對事故發生負有一定責任，建議給予誡勉談話。
10、江莊鎮人民政府規劃建設管理服務中心主任李鳳玉，負責轄區內的建設工程的質量、安全監管工作;負責轄區內工程建設手續的督辦、協辦，確保村鎮工程建設的合法性。對徐州市龍山水泥有限公司水泥粉磨站擴建施工項目監管不力，對事故發生負有一定責任，建議給予行政警告處分。
(五)事故責任單位(4家)
11、江蘇展通建筑有限公司，安全生產主體責任不落實，安全生產責任制和安全管理規章制度不健全。允許其他單位或者個人使用本企業的資質證書、營業執照，以本企業的名義承攬工程;對事發項目管理存在漏洞，對事故發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定，建議給予江蘇展通建筑有限公司依法處25萬元人民幣行政處罰;依據《中華人民共和國建筑法》等規定，建議區住房和城鄉建設局責令停業整頓。
12、徐州市龍山水泥有限公司，在未辦理建設施工許可等相關手續，未按照停工(核查)通知書(賈住建停字〔2019〕第028號)要求停工，擅自開工建設。安全生產主體職責不落實，對施工、監理單位管理不力。監理委托合同簽訂不規范，未明確總監理工程師，且監理范圍界定不清，對事故發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定，建議給予徐州市龍山水泥有限公司處20萬元人民幣行政處罰。
13、徐州市華升建設監理公司，未按監理合同約定派駐項目監理機構和人員;未依照有關法律、法規、技術標準、設計文件實施監理。依據《中華人民共和國建筑法》等規定，建議區住房和城鄉建設局對企業停止在賈汪區承攬監理工程6個月。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條之規定，建議對其處依法沒收違法所得;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議對其處6萬元人民幣行政處罰。
14、合肥水泥設計研究院有限公司，未進行設計交底，未參加驗收和 “危大工程”專家論證，對事故的發生負有一定責任，建議區住房和城鄉建設局依據相關法規給予處理。
七、事故教訓及防范措施
徐州市龍山水泥有限公司“11.18”事故造成1人死亡，5人受傷，教訓尤為深刻，給人民的生命財產造成了損失，也在社會上造成了一定的負面影響。為認真吸取事故教訓，有效預防和減少類似事故再次發生，現提出如下防范措施：
(一)江蘇展通建筑有限公司要強化法治觀念，提高法律意識，不得為追求利益而允許不具備安全生產條件的施工隊伍承攬建筑工程;要明確責任，認真落實企業主體責任，依據法律法規健全安全生產責任制和安全管理規章制度。對危險性較大的分部分項工程，要嚴格按照國家規定編制《專項施工方案》，并組織專家論證，經審查合格后方可施工。在施工中，對于危險性較大的施工現場，要加強安全管理和監督檢查力度。
(二) 徐州市龍山水泥有限公司要認真吸取事故教訓，要嚴格執行建設項目建筑施工許可制度，落實項目建設主體責任，加強對監理單位和施工過程的管理，完善施工方案、技術交底、現場監管等環節的管理，對存在事故隱患的施工作業，應當要求施工單位及時進行整改，落實安全措施，將事故隱患消除在萌芽狀態，確保安全生產。
(三)徐州市華升建設監理公司要強化法治觀念，依法開展監理業務，按照合同規定派駐項目監理機構和人員;要依法依規履行監理職責，發現監理的項目存在違法違規行為依法采取監理措施，設置安全事故的“防火墻”。
(四)建設部門要加強日常監督檢查，嚴肅查處違法、違規的建設項目，切實把建筑施工安全監管責任落實到位，有效防范和遏制建筑施工事故的發生。
(五)江莊鎮人民政府要吸取教訓，牢固樹立“發展決不能以犧牲安全為代價”的理念，認真貫徹落實國家、省、市對安全生產的工作部署和責任分工，全面開展安全生產大檢查，深入排查治理各類事故隱患。要采取切實可行的措施，從源頭上進行管理，防止類似事故再次發生。
賈汪區人民政府“11.18”事故調查組
2020年3月6日
