近日，句容市應急管理局發布《句容市寶華鎮南京源力混凝土有限公司南側廠房“7.18”一般機械傷害事故調查報告》。2024年7月18日10時30分許，在位于南京市棲霞區棲霞街道東陽社區境內的南京市源力混凝土有限公司南側廠房內發生一起一般機械傷害事故，造成一名工人死亡，直接經濟損失約100萬元。
2024年7月18日10時30分許，在位于南京市棲霞區棲霞街道東陽社區境內的南京市源力混凝土有限公司南側廠房內發生一起一般機械傷害事故，造成一名工人死亡，直接經濟損失約100萬元。
事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規，經句容市人民政府授權，成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會、寶華鎮政府等單位人員組成的句容市寶華鎮南京源力混凝土有限公司南側廠房“7·18”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），市紀委監委派員參加。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過個別詢問、現場勘察、調查取證、綜合分析的方法，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對涉事企業有關責任人員的處理建議，針對事故暴露的問題，提出了事故防范和整改措施建議。
經事故調查組調查認定，句容市寶華鎮南京源力混凝土有限公司南側廠房“7·18”一般機械傷害事故是一起由工人違章作業引起的生產安全責任事故。
一、事故相關情況
（一）事故單位情況
秦*非法篩沙點情況：2024年5月22日，秦*與南京源力混凝土有限公司（以下簡稱源力公司）簽訂《租賃協議》，租下源力公司南側廠房，用于篩沙，月租金人民幣2萬元，秦*未申領營業執照，也未履行安全生產相關手續。
2024年6月，秦*雇傭張*榮負責篩沙點的日常作業，篩沙點的主要原料為施工挖的廢土、渣土，主要工藝為：用鏟車將原料倒入篩沙機倒斗，通過濾網將原料中的細沙篩出。
（二）事發地相關情況
1.源力公司注冊地址為南京市棲霞區棲霞街道東陽社區112號廠房，生產經營活動和安全生產檢查均由南京市棲霞區棲霞街道負責。
2.事發地根據2009年行政界限區劃為南京市棲霞區棲霞街道東陽社區境內，故2021年2月，南京市源力混凝土有限公司和東陽社區簽訂補充協議，租賃事發地建設廠房。
3.2022年行政界限區劃調整，事發廠房為棲霞街道和句容市交界處，因在建廠房未能提供相關手續，經寶華鎮與南京市棲霞街道協調，對源力公司的土地違法行為進行認定，由句容市寶華鎮綜合執法和應急管理辦公室（原綜合執法局）對于寶華境內廠房進行現場認定，叫停施工，2024年3月29日，句容市自規局寶華所作出《行政處罰決定書》句自然資（寶）處〔2023〕2號，要求源力公司自行拆除違建，截至事發前，源力公司仍未拆除違建。
二、事故經過及救援情況
（一）事故發生經過
2024年7月18日9時許，篩沙點老板秦*去事發地廠房，看見工人張*榮因篩沙機下料口被石頭堵住正在維修篩沙機，張*榮建議用鋼筋疏通卡住的石頭，秦*隨即外出購買鋼筋，至11時許，秦*購買鋼筋返回事發地廠房時未看見張*榮，經尋找發現張*榮左手卡在篩沙機的篩網里，整個人側身卡在機械上，口鼻處在流血，呼喊沒有動靜，秦*見狀立即撥打110報警電話和120急救電話，并聯系朋友程*前來幫忙，然后調整篩沙機篩網位置，將張*榮救出，并將張*榮扶到篩沙機的篩網上平躺。待程*到達現場后再次撥打120急救電話，約十幾分鐘后120救護車和棲霞區、寶華鎮派出所達到現場，秦*和程*協助醫生將張*榮從篩網上抬下來，經醫生現場急救，張*榮已無生命體征，當場宣告張*榮死亡。
（二）應急評估
事發后，市應急管理局、市公安局、市總工會、寶華鎮政府等部門應急值守到位，應急響應迅速，及時派員趕到事故現場，開展緊急救援和現場勘查，協助做好死者家屬的接待及安撫補償工作，信息報送準確及時，救援措施得當，善后工作到位。此次事故處置工作安全有序、科學高效，無次生事件、衍生事件發生。
三、事故原因
（一）直接原因
工人張*榮安全意識淡薄，在未停機的狀態下對篩沙機進行維修作業，導致人被卷入機器，是造成本次事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1.老板秦*全生產主體責任落實不到位。
（一）安全生產條件不具備。秦*為謀取利益，私設篩沙點，未辦理相關手續，也未建立健全相關的安全生產規章制度，不具備基本的安全生產條件。
（二）教育培訓不到位。秦*對員工的崗前教育培訓不到位，相關的安全教育停留在口頭，安全教育流于形式，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未能督促員工嚴格遵守安全生產的相關規章制度。
2.源力公司對出租廠房的安全生產統一協調、管理不到位。源力公司將廠房出租給不具備安全生產條件的個人，未在租賃協議中明確各自的安全生產責任且未與其簽訂安全生產協議，未履行出租方的安全生產責任。
四、事故有關企業主要問題
1.秦*問題。在未取得營業執照、未向相關部門報備、不具備安全生產條件的情況下，非法從事篩沙作業。
2.源力公司問題。今年3月，寶華鎮相關部門已要求源力公司拆除違建廠房，但源力公司為追求利益，無視政府指令、無視承租人安全生產條件，違規將廠房出租給不具備安全生產條件的個人。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）相關人員的責任認定及處理意見
1.張*榮，系篩沙點工人。張*榮安全生產意識淡薄，在未停機的狀態下對篩沙機進行故障排除作業，導致人被卷入機器，對本次事故的發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其相關責任。
2.秦*，系篩沙點主要負責人。秦*未辦理相關手續，也未建立健全相關的安全生產規章制度，不具備基本的安全生產條件，非法從事生產經營活動，對員工的安全教育流于形式，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未能督促員工嚴格遵守安全生產的相關規章制度。建議市相關行政部門依法給以其相應的行政處罰。
（二）對事故有關企業的處理建議
1.源力公司現場安全管理不到位，將廠房出租給不具備安全生產條件的個人，未在租賃協議中明確各自的安全生產責任且未與其簽訂專門的安全生產協議，未盡到安全管理職責。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第一款、第二款，鑒于源力公司注冊地位于南京棲霞區，日常監管由南京市棲霞區負責，建議由市應急管理部門函告南京市棲霞區應急管理部門處理。
六、事故主要教訓
（一）設備維修要重視。本起事故是由工人未按規定進行檢維修引發的事故，這充分說明了在檢維修作業中企業員工未能嚴格遵守檢維修的相關制度和規程，企業內部的管理也存在漏洞，特別是部分企業認為小型檢維修工作風險不大，從而忽視相關的管理，放任員工作業，形成安全隱患。
（二）企業認知要加強。本起事故中，作為出租方在明知自己的廠房作為違建需要拆除的情況下，非但未履行拆除責任，還為謀取利益將廠房違規出租給不具備安全生產條件的個人，同時為逃避安全責任，在租賃合同中約定“生產期間所有安全責任由乙方自行負責與甲方無關”這種免責條款，在開展過多輪“廠中廠”安全整治的大背景下，該出租方對安全生產的認識仍停留在較低的水平。
（三）邊界企業管理要重視。源力公司注冊地址為南京市棲霞區棲霞街道東陽社區112號廠房，生產經營活動和安全生產檢查均由南京市棲霞區棲霞街道負責，2022年行政界限區劃調整后，將事發廠房所在地劃歸寶華鎮管理，但該廠房屬于源力公司，而源力公司的主體日常由棲霞區監管，寶華鎮對企業的個別車間監管意義不大，從而形成了事實上的監管盲區。
七、事故防范和整改措施
依照事故調查處理“四不放過”的原則，為吸取事故教訓，切實做好安全生產工作，有效防范生產安全事故的發生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：
（一）加強安全生產規章制度建設。全市各企業要嚴格落實《中華人民共和國安全生產法》《江蘇省安全生產條例》等法律法規，建立健全本單位的安全生產規章制度，特別是檢維修方面的制度，要明確檢維修的流程，教育員工做好檢維修的安全防護措施，堅決避免此類事故的發生。
（二）加強安全生產宣貫力度。各級各部門要加大宣傳力度，利用電視、廣播、報紙、網站以及公共場所顯示屏等渠道，對轄區內的企業負責人、群眾、從業人員等群體，開展宣貫，尤其是針對本轄區內認識水平低、安全投入少、安全隱患多的企業，要格外關注、額外補課，引導企業負責人重新認識安全生產工作，在全社會營造濃厚的安全生產輿論環境。
（三）加強日常監管檢查力度。寶華鎮要加大對轄區內相關企業的監督檢查次數，特別是針對新的行政區劃調整，要深入細致開展排查檢查，對排查中發現的非法企業，要堅決予以取締，消除監管盲區，對于企業處于兩區交界的，要積極溝通協調，開展聯合監管，切實扛起安全生產的屬地責任。
